Európa sa postupne premieňa na jeden z najstarších kontinentov Zeme vďaka neustále klesajúcej natalite a trvalo rastúcemu počtu obyvateľov v post produktívnom veku (najmä veľmi starých ľudí, t. j. 80+). Starostlivosť o seniorskú populáciu je a stále viac bude dominantnou záležitosťou a aktivitou zdravotníckych služieb ako v lôžkovej, tak aj ambulantnej sfére. Geriatria je lekársky odbor, ktorý sa zameriava na problematiku vyššieho veku. Nové poňatie geriatrickej starostlivosti presadzuje vo svojej koncepcii aj vo svojich aktivitách stratégiu diferencovanej a aktívnej starostlivosti o geriatrických pacientov. Funkčné geriatrické hodnotenie je možné charakterizovať ako multidimenzionálny, interdisciplinárny, diagnostický proces s holistickým zameraním, líši sa od funkčného hodnotenia u mladších ľudí. Vzhľadom na extrémnu heterogenitu seniorskej populácie je nutné prispôsobovať sa pri vyšetreniach individuálnym špecifikám seniorov. Ako „štvrtý vek“ býva označované obdobie po 75. roku života, dochádza k poklesu fyzických i mentálnych kapacít, do popredia sa dostáva multimorbidita.
Seniorizáciou populácie dochádza k významnej geriatrizácii nielen medicíny, ale i potreby nemocničných lôžok a zdravotných služieb všeobecne. Dochádza k zvyšovaniu podielu seniorov na potrebe hospitalizačnej starostlivosti. S rastúcim vekom stúpa počet čerpaných lôžkodní a nemocničných služieb vo všeobecnosti. Odhady hovoria o viac ako trojnásobku oproti ich percentuálnemu podielu v populácii. Vyššiu dobu hospitalizácie podmieňuje i vyšší výskyt syndrómu krehkosti a multimorbidita. Dlhšia ošetrovacia doba súvisí s výskytom rôznych komplikácií, horším hojením, všeobecne je prítomná i pomalšia odpoveď na terapeutické intervencie, stúpa potreba lôžok najmä v prospech vyšších vekových skupín (85 a viac rokov). Kvôli uvedeným skutočnostiam je nevyhnutná reforma zdravotných systémov s ohľadom na celosvetové masívne starnutie populácie, aby mohla byť udržaná ekonomická životnosť a financovanie.
Akútne chorí seniori majú vysoké riziko nepriaznivého vývoja zdravotného stavu. Zatiaľ čo klinická medicína a obzvlášť urgentná medicína je orientovaná na chorobu a jednotlivé choroby majú svoje diagnostické a terapeutické protokoly, seniori majú často atypické prejavy chorôb. Geriatrický pacient je dnes už typickým klientom v urgentnej starostlivosti. Ukazuje sa, že tradičný urgentný prístup nie je efektívny u geriatrického pacienta s chronickou multimorbiditou, polyfarmakoterapiou, obmedzenou funkčnou a neurokognitívnou rezervou (označovaný v anglosaskej odbornej literatúre ako „clinically complex elderly“). Preto v posledných rokoch vznikli vzdelávacie programy a štandardy starostlivosti zamerané na geriatrickú problematiku v urgentnej medicíne. Urgentná medicína bežne pracuje s vedúcim symptómom, hlavnou medicínskou zručnosťou je široká diferenciálna diagnostika. Na urgentnom príjme sa navyše neustále odohráva určovanie závažnosti stavu jednotlivých pacientov. U geriatrického pacienta oboje zlyháva. Príznaky sú mätúce, necharakteristické, ťažko uchopiteľné a zaraditeľné. Systémy zaraďovania do priority ošetrenia na základe hodnôt vitálnych funkcií sú u geriatrickej populácie tiež ťažko použiteľné a seniori v závažnom až život ohrozujúcom stave sú zaradení obvykle do podstatne nižšej priority. Adaptačné mechanizmy typické pre seniorskú krehkosť sú vyčerpané, a tak pri infekciách nie je horúčka, pri šoku sú príznaky modifikované medikáciou alebo komorbiditami, u akútneho infarktu chýbajú typické bolesti na hrudníku. O vedúci príznak sa tiež nemôžeme oprieť – mnoho chorôb sa prejavuje podobne: opakovanými pádmi, zmätenosťou a zhoršením kognitívnych schopností, pocitom slabosti, závratom, vznikom inkontinencie. Prístup k liečbe musí byť skutočne komplexný, zahŕňajúci všetky choroby konkrétneho pacienta a ich vzájomné väzby. Musí však nevyhnutne zahŕňať aj posúdenie biologického veku, funkčného a kognitívneho stavu, sociálnej situácie a perspektívy a priania samotných pacientov.
Prístupy k liečbe začínajú od urgentných výkonov v režime intenzívnej medicíny na jednej strane, cez kompenzácie chronických stavov až k zaisteniu optimálnej paliatívnej starostlivosti na druhej strane spektra podľa terapeutických možností a cieľov.
Boli vytvorené pragmatické odporúčané postupy zamerané na geriatrickú urgentnú starostlivosť v Európe, ktoré boli podporené Európskou spoločnosťou urgentnej medicíny (EUSEM) a tiež Európskou geriatrickou spoločnosťou (EuGMS). Boli vydané odporúčania pre osem kľúčových tém, dostupné na https://posters. geriemeurope.eu. Geriatrické výukové programy môžu efektívne zlepšiť znalosti a štandardy starostlivosti o seniorov.
Výživa a hydratácia u seniorov z pohľadu geriatrickej starostlivosti
Podvýživa je u geriatrických pacientov podmienená viacerými faktormi, ako sú: strata chuti do jedla, poruchy prehĺtania, chronické alebo akútne ochorenia. Významnú úlohu zohrávajú sociálne faktory a finančná situácia. Je tiež dôležité poznať, či je senior samostatne schopný nákupov a prípravy stravy. Ak je príjem stravy seniora vyhodnotený ako neadekvátny, alebo ide o malnutričného seniora, niektoré obmedzenia napr. diéta s obmedzením tuku, neslaná diéta, alebo diabetická diéta môžu tiež výrazne znižovať celkové množstvo skonzumovanej potravy. Preto u týchto seniorov od prísnych diét prechodne a regulovane upúšťame. U pacientov s cukrovkou je potrebná pravidelná kontrola glykémií a prispôsobenie liečby diabetika príjmu stravy.
Úprava stravy aj jej zloženie musí vyhovovať preferenciám seniora, napr. u seniorov s poruchou prehĺtania je toto nutné vyšetriť a poradiť sa s odborníkmi, akú formu mechanickej úpravy stravy zvoliť, eventuálne, či je nutné zahusťovanie tekutín. Niekedy perorálny príjem pacienta ohrozuje možnou aspiráciou potravy, preto volíme iné formy výživy (tzv. enterálna alebo parenterálna). Pokiaľ senior trpí nechutenstvom, obohacujeme jedálniček i za cenu menej hodnotných, ale preferovaných pokrmov. Volíme menšie porcie viackrát denne. U seniorov, ktorí potrebujú asistenciu pri jedle je to nutné zabezpečiť. Pokiaľ to sociálne zariadenie alebo domáce prostredie dovoľuje, malo by byť podporované stravovanie vo vhodnom prostredí v jedálni a v spoločnosti.
Podvýživa spolu so stratou svalovej hmoty sa podieľa na rozvoji tzv. stareckej krehkosti (frailty). Syndróm krehkosti je definovaný neželaným úbytkom hmotnosti, slabosťou a nevýkonnosťou.
Geriatrická medicína poskytuje špecializovanú starostlivosť na základe medicíny založenej na dôkazoch a na základe odporúčaní odborných spoločností. Podľa odporúčania ESPEN (Európskej spoločnosti pre klinickú výživu) denný príjem seniora by mal byť 30 kcal/kg aktuálnej hmotnosti a minimálne 1gram bielkovín /1 kg aktuálnej hmotnosti. Podľa odporúčaní ESPEN strava seniorov by mala obsahovať aspoň 25 gramov vlákniny na deň. U seniorov v riziku malnutrície k strave pridávame aj perorálne nutričné doplnky- siping.
Z pohľadu hydratácie podľa odporúčaní ESPEN by mala seniorka prijať 1,6 litra tekutín za deň a senior 2 litre tekutín za deň. V prípade horúčav je potrebné navýšiť príjem tekutín o 0,5 alebo 1 liter za 24 hod. Jednoduchým pravidlom, ktoré treba odporúčať pacientom, je nalievať si vodu vždy z jednej fľaše kvôli presnej informácii o množstve tekutín. Je vhodné poradiť sa s ošetrujúcim lekárom, či je potrebné alebo možné mierne upraviť liečbu v letných mesiacoch. Ak je senior zmätený, padá, alebo sa zhoršil stav mobility, musíme myslieť i na to, že môže ísť o dehydratáciu, kedy je nutné odborné vyšetrenie.
Primárka oddelenia geriatrie MUDr. Jana Kasenčáková
Prednosta doc. MUDr. Rudolf Novotný, PhD.
MUDr. Nina Molnárová
Geriatrická klinika FNsP J.A. Reimana Prešov
